En 2009, la Asociaci\u00f3n Americana de Psicolog\u00eda divulg\u00f3 en un comunicado su posici\u00f3n en relaci\u00f3n a las llamadas ‘terapias de conversi\u00f3n’ en el cual establece que los profesionales de la salud mental deben evitar decir a sus clientes que pueden cambiar de orientaci\u00f3n sexual mediante terapia u otros tratamientos. La resoluci\u00f3n, casi un\u00e1nime, result\u00f3 de las recomendaciones de un grupo de trabajo encargado de revisar toda la literatura referente a los Esfuerzos de Conversi\u00f3n de la Orientaci\u00f3n Sexual (SOCE, seg\u00fan sigla en ingl\u00e9s). Sus recomendaciones fueron divulgadas en el informe Respuestas Terap\u00e9uticas Apropiadas a la Orientaci\u00f3n Sexual.
La “Resoluci\u00f3n sobre Respuestas Afirmativas Apropiadas para la Ansiedad y Esfuerzos de Cambio de Orientaci\u00f3n Sexual” tambi\u00e9n aconseja que padres, tutores, la\/os j\u00f3venes y sus familias eviten tratamientos de orientaci\u00f3n sexual que consideren a la homosexualidad como una enfermedad mental o un desorden del desarrollo y en su lugar procuren atenci\u00f3n psicot\u00e9utica, apoyo social y servicios educativos “que provean informaci\u00f3n precisa sobre sexualidad y orientaci\u00f3n sexual, incrementen el apoyo familiar y escolar y reduzcan el rechazo sufrido por los j\u00f3venes de minor\u00edas sexuales”.
El psiquiatra y psicoanalista norteamericano Jack Drescher, autor de Psychoanalytic Therapy & The Gay Man<\/I> (“La Terapia Psicoanal\u00edtica y El Hombre Gay”), de 1998, y de Gay and Lesbian Parenting<\/I> (“La Crianza por parte de Gays y Lesbianas”), es actualmente uno de los defensores cient\u00edficos m\u00e1s activos de una revisi\u00f3n critica de las doctrinas psiqui\u00e1trica y psicoanal\u00edtica en relaci\u00f3n a la orientaci\u00f3n sexual. Adem\u00e1s de su contribuci\u00f3n al debate sobre SOCE, recientemente realiz\u00f3 una revisi\u00f3n sobre la historia de la homosexualidad y la identidad de genero como parte del Grupo de Trabajo DSM-V sobre Identidad Sexual y de Genero (Drescher, 2009), clave para los actuales debates en torno del tratamiento de los llamados “trastornos de g\u00e9nero” en pr\u00f3xima edici\u00f3n de ese manual.
En esta entrevista con el CLAM, el Dr. Drescher analiza la evoluci\u00f3n del pensamiento psiqui\u00e1trico y psicoanal\u00edtico dentro y fuera de un modelo patol\u00f3gico, y c\u00f3mo los profesionales de la salud mental deben responder en la cl\u00ednica a cuestiones sobre orientaci\u00f3n sexual.
\u00bfPor qu\u00e9 la visi\u00f3n de la homosexualidad como una enfermedad mental predomin\u00f3 en la medicina occidental del siglo XX, a pesar de la existencia de visiones alternativas menos patologizantes, como las de Havelock Ellis o Freud?<\/B>
La visi\u00f3n de la homosexualidad como “variante normal” no capt\u00f3 la imaginaci\u00f3n de grandes segmentos del p\u00fablico americano hasta la publicaci\u00f3n, a mediados del siglo XX, de los estudios de Kinsey, en 1948 y 1953. El defensor m\u00e1s influyente de la visi\u00f3n de la homosexualidad como patolog\u00eda, que apareci\u00f3 en Europa en el siglo XIX, fue el psiquiatra alem\u00e1n Richard von Krafft-Ebing. La obra de 1886 de Krafft-Ebing, Psychopathia Sexuales<\/I>, afirma que la homosexualidad y otras expresiones de conductas sexuales no convencionales pueden ser entendidas como s\u00edntomas de “degeneraci\u00f3n nerviosa”, esto es, como enfermedades mentales m\u00e1s que como el pecado del pensamiento religioso. A pesar de que la teor\u00eda de la degeneraci\u00f3n fue cient\u00edficamente desacreditada como “causa” de enfermedad mental, muchos de sus supuestos impl\u00edcitos, incluyendo la creencia de que la homosexualidad es un desorden mental, a\u00fan persisten.
En el siglo XIX, al perder importancia las visiones religiosas acerca de la naturaleza, con el avance de visiones seculares y cient\u00edficas comenz\u00f3 un proceso de medicalizaci\u00f3n de comportamientos socialmente inaceptables, que continuar\u00eda hasta bien entrado el siglo XX. La posesi\u00f3n demon\u00edaca se convertir\u00eda en “demencia”, las borracheras en “alcoholismo” y los sodomitas se convertir\u00edan en “homosexuales”. La visi\u00f3n normalizadora de la homosexualidad era un punto de vista distintivamente minoritario. La sociedad pod\u00eda estar dispuesta a aceptar que los pecados pudieran ser reformulados como enfermedades si expertos cient\u00edficos y m\u00e9dicos declarasen que los “homosexuales no son malos, sino que tan s\u00f3lo est\u00e1n enfermos”. Sin embargo, considerar a la homosexualidad como “normal” era m\u00e1s dif\u00edcil para la imaginaci\u00f3n de la mayor\u00eda de los profesionales de la salud mental de aquella \u00e9poca.
Despu\u00e9s de la muerte de Freud en 1939, una visi\u00f3n m\u00e1s patologizante se enraiz\u00f3 entre psicoanalistas de mediados del siglo XX, que asumieron una visi\u00f3n m\u00e1s cr\u00edtica de la homosexualidad que el propio Freud. En The Psychoanalytic Theory of Male Homosexuality<\/I> (“Teor\u00eda Psicoanal\u00edtica de la Homosexualidad Masculina”), Ken Lewes argument\u00f3 que en Estados Unidos, analistas migrantes de Europa compararon a la homosexualidad con los excesos del nazismo y que esta asociaci\u00f3n fue un factor subyacente para continuar con la patologizaci\u00f3n de la homosexualidad en los EEUU. Esta visi\u00f3n predomin\u00f3 en el psicoan\u00e1lisis norteamericano hasta inicio de los a\u00f1os ‘90, cuando la Sociedad Americana de Psicoan\u00e1lisis revirti\u00f3 su posici\u00f3n hist\u00f3rica sobre la homosexualidad y abri\u00f3 sus institutos para docentes y candidatos abiertamente gays.
\u00bfCu\u00e1l es el contexto cient\u00edfico y social para la reciente reemergencia de visiones patologizantes de la homosexualidad en Estados Unidos, despu\u00e9s de haber sido claramente desacreditadas por el saber cient\u00edfico?<\/B>
En 1973 la Asociaci\u00f3n Americana de Psiquiatr\u00eda (APA) retir\u00f3 el diagnostico de homosexualidad del Manual de Diagn\u00f3stico y Estad\u00edsticas (DSM, seg\u00fan la sigla en ingl\u00e9s). La historia de este evento fue meticulosa y profundamente presentada en Homosexuality and American Psychiatry: The Politics of Diagnosis<\/I> (“Homosexualidad y Psiquiatr\u00eda Americana: Las Pol\u00edticas del Diagnostico”) de Ronald Bayer (1981). Sin embargo, mientras la APA y otras profesiones con bases cient\u00edficas adoptaban el paradigma de las variantes normales y rechazaban las teor\u00edas de la homosexualidad como una patolog\u00eda, esas teor\u00edas estaban siendo adoptadas por instituciones religiosas tradicionales que hist\u00f3ricamente condenaron a la homosexualidad.
Vale la pena resaltar que la decisi\u00f3n de la APA priv\u00f3 a instituciones religiosas, pol\u00edticas, gubernamentales, militares, educativas y medios de difusi\u00f3n de cualquier tipo de racionalizaci\u00f3n m\u00e9dica o cient\u00edfica para la discriminaci\u00f3n. Sin esa cobertura, tuvo lugar una aceptaci\u00f3n social de hombres y mujeres abiertamente gays que no hab\u00eda tenido precedentes hist\u00f3ricos. Ya no m\u00e1s enfermos ni necesitados de tratamiento, la sociedad ha adoptado t\u00e9rminos legales y morales sobre c\u00f3mo las personas gays deben vivir abiertamente sus vidas. No obstante, queda todav\u00eda por verse bajo qu\u00e9 condiciones podr\u00e1n amar, trabajar y crear nuevas familias. Hoy estos debates morales, pol\u00edticos y legales son conocidos como “guerras culturales”.
Los lados opuestos en las guerras culturales contempor\u00e1neas argumentan desde la creencia de que: o bien (1) la homosexualidad es normal y aceptable, o (2) la homosexualidad no es normal ni aceptable. La primera posici\u00f3n es lo que yo llamo ‘modelo de identidad normal’. La proposici\u00f3n subyacente es que la homosexualidad es una variaci\u00f3n normal de la expresi\u00f3n humana. Esta posici\u00f3n rechaza las creencias hist\u00f3ricas y culturales que representan a la homosexualidad como enfermedad o inmoralidad. La aceptaci\u00f3n de la propia orientaci\u00f3n homosexual normal es considerada como una cuesti\u00f3n distintiva de la identidad gay o lesbiana. Esta posici\u00f3n, adem\u00e1s, define a los individuos con una identidad gay o lesbiana como miembros de una minor\u00eda sexual. Como miembros de una minor\u00eda, esta posici\u00f3n sostiene que hombres gays y lesbianas necesitan protecci\u00f3n de la discriminaci\u00f3n de la mayor\u00eda heterosexual.
La posici\u00f3n opuesta en este debate adhiere a lo que llamo el ‘modelo de comportamiento enfermo’. Uno de sus principios centrales es un fuerte rechazo al modelo de identidad normal. Esta posici\u00f3n considera cualquier expresi\u00f3n abierta de homosexualidad como patognom\u00f3nica de enfermedad mental, de falla moral, o ambas. Una identidad normal no puede ser creada a partir de la enfermedad o del pecado, as\u00ed como tampoco provee las bases para definir la pertenencia a un grupo (sexual) minoritario. Por lo tanto, aquellos que tienen comportamientos homosexuales no podr\u00edan ser considerados similares a las minor\u00edas raciales, \u00e9tnicas o religiosas (Drescher, 2002a, 2002b).
Despu\u00e9s de 1973, el modelo de comportamiento enfermo fue gradualmente marginalizado del mainstream<\/I> de la salud mental. Sin embargo, renaci\u00f3 cuando el argumento cl\u00ednico de la homosexualidad como enfermedad se amalgam\u00f3 con un mensaje social conservador y pol\u00edtico: la homosexualidad es un “comportamiento” y no una “identidad”. M\u00e1s a\u00fan, si el comportamiento homosexual puede ser cambiado en un individuo, entonces los gays no pueden ser considerados una minor\u00eda con derechos a protecciones legislativas.
\u00bfCu\u00e1l es el rol del fundamentalismo religioso en este proceso?<\/B>
Como t\u00e1ctica en las guerras culturales, las teor\u00edas psicoanal\u00edticas hist\u00f3ricas de inmadurez y patolog\u00eda – hoy en d\u00eda descartadas por el mainstream<\/I> de la salud mental – han sido adoptadas por muchos religiosos que estaban luchando para conciliar su compasi\u00f3n por individuos homosexuales con sus tradiciones hist\u00f3ricas de condena, declaradamente anti-homosexuales. Este proceso llev\u00f3 a algunas religiones a adoptar el imperativo moral moderno de “amar a los pecadores pero odiar al pecado.” Desde esta perspectiva religiosa contempor\u00e1nea, una mujer u hombre gay no debe ser autom\u00e1ticamente expulsado o rechazado por su comunidad de fe. Por el contrario, son aceptados si renuncian a su homosexualidad y procuran “curarla”. Este escenario cambiante llev\u00f3 a un movimiento creciente de grupos de auto ayuda para individuos que se refieren a si mismos como “ex-gays”.
En los Estados Unidos, el movimiento ex-gay ha sido politizado por grupos religiosos de la derecha pol\u00edtica para afirmar que los gays pueden cambiar su orientaci\u00f3n sexual con tan s\u00f3lo intentarlo y, por lo tanto, no existe raz\u00f3n para otorgarles derechos civiles que los protejan.
M\u00e1s a\u00fan, algunos terapeutas seculares, como el psicoanalista Charles Socarides (1995), estaban deseosos de hacer causa com\u00fan con grupos religiosos fundamentalistas. En el comienzo de los a\u00f1os ‘90, al no encontrar m\u00e1s un p\u00fablico receptivo en el mainstream<\/I> de la salud mental, se aliaron a l\u00edderes de estos grupos religiosos interesados en promover sus teor\u00edas actualmente desacreditadas (Drescher, 1998a). Socarides fue uno de los fundadores de la Sociedad Nacional para la Investigaci\u00f3n y Terapia de la Homosexualidad (NARTH, por su sigla en ingl\u00e9s), un grupo marginal que se dice secular, pero tiene fuerte apoyo y relaciones con organizaciones conservadoras, religiosas y sociales que promueven la creencia de la NARTH sobre la homosexualidad como una condici\u00f3n “tratable”.
\u00bfCu\u00e1l es la alcance concreto de las respuestas terap\u00e9uticas a la orientaci\u00f3n sexual hoy en d\u00eda?<\/B>
Existen pocos datos emp\u00edricos para responder a la pregunta sobre qu\u00e9 se hace con los pacientes. Una reciente excepci\u00f3n es un estudio realizado en el Reino Unido (Bartlett et al., 2009) que interrog\u00f3 a m\u00e1s de 1300 profesionales de varias disciplinas de la salud mental. A pesar de que s\u00f3lo el 4% de los terapeutas respondieron que intentar\u00edan cambiar la orientaci\u00f3n sexual de un paciente si les fuese solicitado hacerlo, 17% inform\u00f3 haber ayudado a por lo menos un paciente a reducir o cambiar sus inclinaciones homosexuales o l\u00e9sbicas. La psicoterapia fue el tratamiento m\u00e1s com\u00fanmente ofrecido (66%) y no se observ\u00f3 ninguna se\u00f1al de disminuci\u00f3n de los tratamientos en los \u00faltimos a\u00f1os.
Setenta y dos por ciento de los 222 (17% del total) que brindaron ese tratamiento consideraron que deber\u00eda haber disponible un servicio para personas que quisieran cambiar su orientaci\u00f3n sexual. Tanto la ansiedad como la autonom\u00eda del paciente fueron consideradas razones para la intervenci\u00f3n; los terapeutas prestaron atenci\u00f3n a valores religiosos, culturales y morales como causa de conflicto interno.
Los autores concluyeron que, a pesar de no haber evidencia de que este tipo de tratamiento sea efectivo y de haber evidencia que puede resultar da\u00f1ino, un n\u00famero significativo de profesionales brit\u00e1nicos de la salud mental (17%) a\u00fan intenta ayudar a clientes LGB a convertirse en heterosexuales.
\u00bfEs posible pensar modos cl\u00ednicos de entender la orientaci\u00f3n sexual que no sean ni patologizantes ni estrictamente afirmativos?<\/B>
En mi libro Psychoanalytic Therapy and the Gay Man<\/I> (1998) ofrezco una alternativa a la polarizaci\u00f3n de los abordajes ideol\u00f3gicos. Si bien es dif\u00edcil resumir todos los puntos aqu\u00ed, los terapeutas necesitan ser capaces de trabajar dentro de un modelo de conflicto. Por ejemplo, los psicoanalistas contempor\u00e1neos no creen que los sesgos introducidos por el propio terapeuta puedan ser f\u00e1cilmente puestos de lado. Consecuentemente, ning\u00fan terapeuta podr\u00eda estar alguna vez en la posici\u00f3n de ayudar a sus pacientes a resolver conflictos entre sus creencias religiosas y sus atracciones homosexuales de forma neutral. Los terapeutas necesitan ser honestos con relaci\u00f3n a sus propias creencias, tanto consigo mismos como con sus pacientes. Si el paciente se encuentra en conflicto entre seguir sus creencias religiosas y actuar de acuerdo a sus inclinaciones sexuales, el rol del terapeuta es ayudar al paciente a tolerar mejor el dolor del conflicto, la ansiedad de lo incierto. Por ultimo, es la capacidad del paciente para tolerar este dolor ps\u00edquico con la asistencia del terapeuta lo que puede ayudarlo a sacar sus propias conclusiones.
\u00bfCu\u00e1les son los desaf\u00edos actuales para dar respuestas terap\u00e9uticas apropiadas a la orientaci\u00f3n sexual? \u00bfSe encuentran los psic\u00f3logos cl\u00ednicos, psiquiatras y psicoterapeutas lo suficientemente entrenados para lidiar con la complejidad de este asunto?<\/B>
La respuesta es definitivamente “no”. Cuando doy conferencias y clases tanto en los Estados Unidos como en el exterior, frecuentemente pregunto a los cl\u00ednicos cu\u00e1ntos de ellos sienten que sus estudios de grado o incluso de postgrado incluyeron informaci\u00f3n adecuada sobre cuestiones relacionadas con el g\u00e9nero y la sexualidad. Pocos responden que sienten haber recibido instrucci\u00f3n adecuada en esta \u00e1rea, independientemente de la disciplina en la que fueron entrenados.
Esto es desafortunado, ya que la mayor parte de la gente que va al terapeuta da por sentado que est\u00e1 consultando a alguien con esta instrucci\u00f3n. Y muchos pacientes se sienten extremadamente desilusionados cuando el terapeuta, para asistirlos, usa sus limitados conocimientos y experiencias, en lugar de datos concretos.
El Grupo para el Avance de la Psiquiatr\u00eda es un think tank<\/I> psiqui\u00e1trico cuyo comit\u00e9 LGBT recientemente desarroll\u00f3 un curriculum online (http:\/\/www.aglp.org\/gap\/) para ense\u00f1ar psiquiatr\u00eda a residentes y otros profesionales sobre el cuidado de pacientes lesbianas, gays, bisexuales, transg\u00e9nero e intersexo. Con respecto a aquellos cuyos programas no ofrecen ning\u00fan entrenamiento formal, el curriculum se encuentra disponible de forma gratuita para cualquiera que desee aprender m\u00e1s.
Dado el estado actual de la cuesti\u00f3n, \u00bfcu\u00e1l es la importancia del reciente Informe del Grupo de Trabajo de la APA y de las resoluciones del Consejo de las Asociaciones Psiqui\u00e1tricas y Psicol\u00f3gicas sobre el asunto?<\/B>
La Asociaci\u00f3n Americana de Psiquiatr\u00eda y la Asociaci\u00f3n Americana de Psicolog\u00eda tienen fuertes posiciones de apoyo a los derechos de los gays, incluido el derecho de casarse. Sin embargo, las manifestaciones pol\u00edticas no necesariamente se traducen a enfoques adecuados con relaci\u00f3n al entrenamiento en ninguno de los dos campos. El informe reciente de la Asociaci\u00f3n Americana de Psicolog\u00eda sobre Respuestas Apropiadas a la Orientaci\u00f3n Sexual es un buen comienzo. Se puede y se necesita hacer mucho m\u00e1s.
En la era de Internet, el p\u00fablico necesita encontrar f\u00e1cilmente la posici\u00f3n que las organizaciones profesionales est\u00e1n tomando con relaci\u00f3n a las terapias de conversi\u00f3n. Por ejemplo, recuerdo haber participado de una conferencia en Nueva York en 2003 organizada por terapeutas jud\u00edos ortodoxos que quer\u00edan aprender m\u00e1s acerca de las principales visiones de la salud mental sobre la homosexualidad. Un panel inclu\u00eda a cuatro religiosos jud\u00edos que hab\u00edan sufrido con su propia homosexualidad y que terminaron aceptando sus sentimientos.