Seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, en 1990, aproximadamente 585.000 mujeres en todo el mundo murieron por causa de complicaciones relacionadas con el embarazo y el puerperio. S\u00f3lo 5% de ellas viv\u00edan en pa\u00edses desarrollados.
En las Am\u00e9ricas, el contraste es evidente al comparar la Raz\u00f3n de Mortalidad Materna de pa\u00edses como Canad\u00e1 y Estados Unidos, que presentan cifras inferiores a 9 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, con la de pa\u00edses como Guyana y Hait\u00ed. Seg\u00fan datos del Observatorio de Igualdad de G\u00e9nero de Am\u00e9rica Latina y el Caribe de la CEPAL<\/A><\/U>, en 2008 estos pa\u00edses registraban, respectivamente, 270 y 300 decesos por cada 100.000 nacidos vivos. Esto explica por qu\u00e9, en 2000, la Asamblea General de las Naciones Unidas consider\u00f3 la reducci\u00f3n de la mortalidad materna como una de las metas contempladas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM); acordando una reducci\u00f3n del 75% para 2015 en Am\u00e9rica Latina. No obstante, la regi\u00f3n presenta un panorama complejo en cuanto a los modos en que el acceso desigual de las mujeres a la salud reproductiva compromete el alcance de esa meta. El CLAM recogi\u00f3 datos concernientes a algunos pa\u00edses de la regi\u00f3n y consult\u00f3 especialistas para que interpretaran estas informaciones. A continuaci\u00f3n, presentamos un panorama de la situaci\u00f3n en Chile, Uruguay, Brasil, Argentina, M\u00e9xico y Colombia, siguiendo el criterio de menor a mayor Raz\u00f3n de Mortalidad Materna. Chile y Uruguay: las tasas m\u00e1s bajas de la regi\u00f3n<\/B> El Observatorio de la CEPAL se\u00f1ala a Chile y Uruguay como los dos pa\u00edses con la Raz\u00f3n de Mortalidad Materna (RMM) m\u00e1s baja en Am\u00e9rica Latina. En 2008 esos pa\u00edses registraban 26 y 27 muertes por cada 100.000 nacidos vivos (n.v.) respectivamente. Por su parte, Ecuador y Bolivia se sit\u00faan en el otro extremo, con 140 y 180 muertes. En la mitad del espectro se ubican, en orden, Brasil (58), Venezuela (68), Argentina (70), Panam\u00e1 (71), Colombia (85), M\u00e9xico (85), Paraguay (95), Per\u00fa (98), Nicaragua (100), Rep\u00fablica Dominicana (100), El Salvador (110), Guatemala (110) y Honduras (110). En el caso de Chile, estudios m\u00e1s recientes, como el Estado Mundial de la Infancia, de Unicef<\/A><\/U>, reportan un descenso todav\u00eda mayor en la RMM, con 18 muertes por cada 100.000 n.v. en 2009, manteniendo as\u00ed la tendencia decreciente que tuvo inicio en la d\u00e9cada de 1990, cuando se llegaron a registrar 41 muertes por cada 100.000 n.v. Edigio Crotti, representante de Unicef para Chile, afirma que el pa\u00eds exhibe indicadores similares a los de naciones desarrolladas, gracias a que en los \u00faltimos 50 a\u00f1os se ha realizado una inversi\u00f3n permanente en el \u00e1rea de salud materno-infantil, lo que contribuy\u00f3 a aumentar la atenci\u00f3n profesional del parto y a reducir las enfermedades que complican el embarazo, parto y puerperio. Seg\u00fan los obstetras Enrique Donoso y Enrique Oyarz\u00fan (2005)<\/A><\/U>, el aborto, que en 1965 provocaba cerca de la mitad de las muertes maternas en ese pa\u00eds, siendo la principal causa de los decesos, disminuy\u00f3 debido al \u00e9xito del programa nacional de Planificaci\u00f3n Familiar. Pese a que los autores se\u00f1alan que no existe informaci\u00f3n sobre el uso de misoprostol entre las mujeres chilenas, consideran que la popularizaci\u00f3n de este f\u00e1rmaco como m\u00e9todo abortivo de autoprescripci\u00f3n pudo ser un factor importante en dicha reducci\u00f3n. No obstante estos avances, Enrique Donoso (2011), Profesor Adjunto del Departamento de Obstetricia y Ginecolog\u00eda de la Universidad Cat\u00f3lica de Chile, se\u00f1ala que ese pa\u00eds no cumplir\u00e1 con la meta de reducci\u00f3n de la mortalidad materna contemplada en los ODM, a menos que el Ministerio de Salud reformule sus estrategias para los pr\u00f3ximos 4 a\u00f1os. En Uruguay, cifras de 2009 de la Comisi\u00f3n Nacional para el Monitoreo y Reducci\u00f3n de la Muerte de Mujeres por Embarazo, Parto, Puerperio, Ces\u00e1rea y Aborto evidencian un cambio en las causas de mortalidad materna durante la primera d\u00e9cada de 2000, afirma Alejandra L\u00f3pez G\u00f3mez, investigadora y directora de la ONG Mujer y Salud en Uruguay (MYSU)<\/A><\/U>. Al compararse estos datos con estudios anteriores (Abracinskas y L\u00f3pez, 2004; Briozzo, 2003), se observa una ca\u00edda del aborto inseguro como principal causa de mortalidad materna. En 2003 se practicaban 33.000 abortos al a\u00f1o, cifra elevada si se tiene en cuenta que ese a\u00f1o se registraron 48.000 nacimientos, explica L\u00f3pez. En la actualidad, el primer lugar lo ocupan las complicaciones vinculadas al puerperio. Para la investigadora, la relativa baja mortalidad materna de ese pa\u00eds comparada a la del resto de la regi\u00f3n, “responde a factores asociados al sistema de salud, nivel educativo de la poblaci\u00f3n y a la implementaci\u00f3n temprana de pol\u00edticas materno infantiles hacia mediados del siglo XX, que permitieron una institucionalizaci\u00f3n de m\u00e1s del 98% del parto, una captaci\u00f3n temprana del embarazo y un n\u00famero aceptable de controles, entre otros factores”.<\/I> Respecto a la disminuci\u00f3n de la cifra de abortos, destaca, al igual que en Chile, el papel desempe\u00f1ado por la introducci\u00f3n del misoprostol en el mercado clandestino, as\u00ed como la ordenanza 369 de 2004 del Ministerio de Salud P\u00fablica, que garantiza la atenci\u00f3n confidencial a mujeres pre- y post-aborto, pese a que este es ilegal en el pa\u00eds. Cabe destacar entonces, en ambos pa\u00edses, el sustento durante d\u00e9cadas de medidas destinadas a garantizar la salud sexual y reproductiva de las mujeres y la generalizaci\u00f3n del uso de misoprostol como m\u00e9todo eficaz y seguro de interrupci\u00f3n del embarazo como factores que contribuyeron a que la RMM de estos pa\u00edses se ubicara por debajo de pa\u00edses donde el aborto est\u00e1 permitido bajo determinadas circunstancias, como Brasil, Argentina, Colombia y M\u00e9xico. Brasil: meta acordada con la ONU para 2015 s\u00f3lo ser\u00e1 alcanzada en 2040<\/B> <\/P> En agosto, una decisi\u00f3n del Comit\u00e9 CEDAW<\/A><\/U> (Convenci\u00f3n sobre la Eliminaci\u00f3n de Todas las Formas de Discriminaci\u00f3n contra las Mujeres) que responsabiliza al Estado brasile\u00f1o por la muerte de una mujer con embarazo de alto riesgo residente en un suburbio carioca, debido a una cadena de vac\u00edos institucionales y negligencias por parte de prestadores privados y p\u00fablicos de salud, gener\u00f3 debate en torno al tema. En el pa\u00eds, la mortalidad materna cay\u00f3 cerca de 2,5% por a\u00f1o entre 1990 y 2000. Pero entre 2000 y 2011 la tasa anual fue de apenas 0,3%, cifra muy inferior que la media de 3,6% verificada en el resto del mundo, de acuerdo con art\u00edculo publicado esta semana en la revista The Lancet<\/A><\/U><\/EM>, que advierte que, si el ritmo en el descenso de la mortalidad materna en este pa\u00eds permanece en los niveles actuales, Brasil s\u00f3lo conseguir\u00e1 alcanzar la meta pactada entre los pa\u00edses-miembro de la ONU para 2015 despu\u00e9s de 2040. Una de las causas se\u00f1aladas por el estudio publicado en The Lancet<\/EM> es el elevado \u00edndice de ces\u00e1reas en el pa\u00eds –cercanas al 47%–. En los planes suplementarios de salud, el \u00edndice llega al 90%, mientras que en el Sistema \u00danico de Salud (SUS) es de 37%. La ONU recomienda un m\u00e1ximo de 15%. La ces\u00e1rea est\u00e1 m\u00e1s asociada a complicaciones que pueden llevar a la muerte. Otro problema en el pa\u00eds es el subregistro. Es frecuente, sobre todo en las regiones Norte, Nordeste y Centro-Oeste, la falta de registro de fallecimientos en notarias, debido a la dificultad de acceso a las mismas, la existencia de cementerios irregulares y una percepci\u00f3n de carencia de utilidad de las declaraciones de fallecimiento por parte de un sector de la poblaci\u00f3n. A partir de 1996 se observ\u00f3 una mejora en la recolecci\u00f3n de datos, cuando el Ministerio de Salud brasile\u00f1o modific\u00f3 el formulario para la declaraci\u00f3n de fallecimientos, introduciendo preguntas espec\u00edficas para detectar las muertes maternas. As\u00ed, estados y ciudades que ven\u00edan investigando muertes de mujeres en edad f\u00e9rtil comenzaron a reportar estos datos al Sistema de Informaci\u00f3n de Mortalidad (SIM). En 1998, la RMM obtenida a partir de los fallecimientos declarados fue de 64,8 por 100.000 n.v.; diez a\u00f1os despu\u00e9s, el valor baj\u00f3 a 58 por 100.000 n.v. Para cumplir con la meta de mortalidad materna de los ODM, es necesario que el pa\u00eds reduzca 23 puntos m\u00e1s la RMM. Especialistas estiman que, de mantenerse la tendencia actual, Brasil no cumplir\u00e1 esta meta. Entre las causas de muerte materna en Brasil, predominan las obst\u00e9tricas directas (62,6%), principalmente las afecciones hipertensivas, s\u00edndromes hemorr\u00e1gicos, infecciones durante el puerperio y las complicaciones derivadas del aborto inseguro. Pese a que en el pa\u00eds el aborto est\u00e1 despenalizado en casos de violaci\u00f3n y riesgo de muerte de la mujer, la incidencia de las muertes maternas por complicaciones emergentes del aborto clandestino contin\u00faa siendo alta, lo que la sit\u00faa como principal causa de muerte materna en algunos estados. Argentina: baja implementaci\u00f3n del aborto no punible<\/B> En el per\u00edodo 1990-2010, la reducci\u00f3n de la mortalidad materna en Argentina fue baja, lo que convertir\u00eda a este en el \u00fanico de los objetivos del milenio que ese pa\u00eds no conseguir\u00e1 cumplir. Actualmente la RMM es de 70 por cada 100.000 n.v. De mantenerse estable la tendencia actual, en 2015 la tasa ser\u00eda de 39 muertes, cuando la meta es 13. Entre las causas m\u00e1s frecuentes se cuentan “las complicaciones del aborto (25.6%), las hemorragias postparto (58.7% entre el parto y los 42 d\u00edas de puerperio), las infecciones\/sepsis y los trastornos hipertensivos derivados del embarazo” (Andina, 2007: 1). Mariana Romero, investigadora del Centro de Estudios de Estado y Sociedad, CEDES<\/A><\/U>, explica que si bien en ese pa\u00eds existen planes de acci\u00f3n para disminuir la mortalidad materna, no existen normativas legales tendientes a este fin. Estos planes provienen de propuestas realizadas por el Ministerio de Salud en los \u00faltimos 20 a\u00f1os, que las provincias aplican de diferentes modos y que, debido al car\u00e1cter federal e independiente de las mismas, pocas veces logran traducir adecuadamente los enunciados nacionales a la esfera provincial. Esto genera una brecha entre los enunciados nacionales y la realidad de cada provincia, afirma. “Queda manifiesto en el caso de la provincia de Formosa donde, si se analizan el plan nacional y el plan provincial no se encuentran puntos de desacuerdo; pero si se observan las tasas de mortalidad materna, que es la m\u00e1s alta del pa\u00eds y que implica un riesgo acumulado veinte veces m\u00e1s alto que el de la ciudad de Buenos Aires, se concluye que este plan no responde al diagn\u00f3stico presente en esa provincia”,<\/I> concluye. A esto se suma que el Plan Nacional dispuesto para este fin “no es espec\u00edfico para las muertes maternas; las incluye, pero es b\u00e1sicamente materno-infantil”,<\/I> se\u00f1ala la investigadora. De esto se derivan dos consecuencias: por un lado, “debido a que los determinantes de muerte materna son muy diferentes a los de muerte infantil, al abordarse en un plan conjunto se confunden las acciones espec\u00edficas de uno y de otro”, <\/I>se\u00f1ala. Por otro, que la mortalidad materna s\u00f3lo es considerada a prop\u00f3sito de la prevenci\u00f3n de la mortalidad infantil, lo que “desdibuja la especificidad de la muerte de la mujer durante la gestaci\u00f3n”. <\/I> En la lenta disminuci\u00f3n de la mortalidad materna en Argentina se destaca un tercer elemento, si se tiene en cuenta el n\u00famero de decesos ocasionados por la pr\u00e1ctica insegura del aborto: la baja aplicaci\u00f3n del art\u00edculo 86 del C\u00f3digo Penal, que permite el aborto si se practica para \u00abevitar un peligro para la vida o la salud\u00bb de la mujer o si el embarazo proviene de una violaci\u00f3n de \u00abuna mujer idiota o demente\u00bb (Incisos 1\u00ba y 2\u00ba). En 2000, el Comit\u00e9 CEDAW recomend\u00f3 al Estado argentino la aplicaci\u00f3n de esta norma, entre otras medidas, para reducir la mortalidad materna. Diez a\u00f1os despu\u00e9s, en la reuni\u00f3n de este comit\u00e9, Argentina inform\u00f3 la publicaci\u00f3n de nuevas normas para la aplicaci\u00f3n de esta ley dentro del Sistema de Salud; sin embargo, al d\u00eda siguiente el Ministerio desminti\u00f3 este anuncio, aduciendo que la gu\u00eda ya estaba en marcha y no requer\u00eda autorizaci\u00f3n ministerial, relata Romero. En opini\u00f3n de la investigadora, esto conllev\u00f3 a que muchos equipos de salud del pa\u00eds cuestionaran la obligatoriedad de la implementaci\u00f3n de la gu\u00eda, ante la falta de respaldo del Ministerio. El Comit\u00e9 denunci\u00f3 esta situaci\u00f3n en la formulaci\u00f3n de nuevas recomendaciones y tom\u00f3 la medida excepcional de hacer un seguimiento peri\u00f3dico m\u00e1s frecuente a este caso, por lo que en 2012 Argentina deber\u00e1 rendir cuentas sobre la implementaci\u00f3n de la norma sobre aborto no punible. M\u00e9xico: cifras contradictorias<\/B> De acuerdo con el citado informe de la CEPAL, M\u00e9xico y Colombia registraban la misma Raz\u00f3n de Mortalidad Materna en 2008: 85 muertes por 100.000 n.v. En el caso del primer pa\u00eds, esta informaci\u00f3n se contradice con los datos reportados por la Direcci\u00f3n General de Informaci\u00f3n en Salud (DGIS) de la Secretar\u00eda de Salud, que registran un descenso de 66,7 en 2003 a 57,2 muertes por 100.000 n.v. en 2008. Estad\u00edsticas oficiales del Centro Nacional de Equidad de G\u00e9nero y Salud Reproductiva (CNEGySR) apoyar\u00edan los datos de la CEPAL, al se\u00f1alar que el porcentaje de muertes maternas ocurridas en establecimientos de salud se increment\u00f3 de 86% en el 2004 a 88% en el 2008, lo que evidenciar\u00eda una tendencia al aumento y no a la disminuci\u00f3n. De acuerdo con informaci\u00f3n proporcionada por el SINAIS (Sistema Nacional de Informaci\u00f3n en Salud), esta divergencia podr\u00eda explicarse debido a que solamente 50% de las muertes maternas ocurridas entre 2004 y 2007 fueron reportadas como egresos hospitalarios en la Secretar\u00eda de Salud de M\u00e9xico, lo que evidenciar\u00eda un problema de subregistro similar al de Brasil. Un reporte de junio de este a\u00f1o de la Direcci\u00f3n General de Epidemiolog\u00eda de la Subsecretar\u00eda de Prevenci\u00f3n y Promoci\u00f3n de la Salud de la Secretaria de Salud Federal se\u00f1ala<\/A><\/U>, como principales causas de muerte materna en M\u00e9xico, la Preeclampsia-Eclampsia (24,9%), seguida de la hemorragia posparto (22,7%), sepsis o infecci\u00f3n puerperal (7,8%), neumon\u00eda (6,0%) y embolia pulmonar (4,4%). Las complicaciones derivadas del aborto inseguro, ubicadas en noveno lugar, reportan el 2,6% del total de muertes. Para la dem\u00f3grafa Ivonne Szasz, estas cifras plantean un panorama complejo para la prevenci\u00f3n futura de la mortalidad materna, debido a la actual reducci\u00f3n de gastos p\u00fablicos del sector salud. Si bien “abatir la sepsis puerperal fue relativamente sencillo, actualmente se requieren servicios especializados y mayor expansi\u00f3n de la infraestructura rural, lo que genera altos costos”,<\/I> explica la docente e investigadora del Centro de Estudios Demogr\u00e1ficos, Urbanos y Ambientales de El Colegio de M\u00e9xico. La preeclampsia-eclampsia y la hemorragia posparto, las dos principales causas de mortalidad materna, pueden prevenirse parcialmente, afirma, para lo cual se requieren “traslados oportunos a las unidades con bancos de sangre y mejoramiento de la capacidad para realizar transfusiones –que son escasas y est\u00e1n concentradas en zonas urbanas– o atenci\u00f3n especializada oportuna en el momento del parto –lo que requiere incrementar el n\u00famero de especialistas y equipos en las zonas m\u00e1s apartadas–”.<\/I> Szasz, quien coordin\u00f3 el libro Salud reproductiva y condiciones de vida en M\u00e9xico<\/A><\/U> <\/I>(2009), considera llamativas las bajas cifras reportadas de mortalidad por aborto, dado el marco legal altamente restrictivo que impera en el pa\u00eds, con excepci\u00f3n del Distrito Federal. Cita la investigaci\u00f3n reciente de Ju\u00e1rez y colegas (2010), que registraron un aumento en la tasa de aborto estimada para mujeres de 15 a 44 a\u00f1os de 25 a 33 por cada mil mujeres entre 1990 y 2006. Por lo que considera que las bajas cifras de mortalidad por aborto pueden deberse a que la concentraci\u00f3n de la interrupci\u00f3n voluntaria del embarazo se concentra en la poblaci\u00f3n de sectores medios y altos, “que son los que pueden pagar servicios privados de buena calidad”,<\/I> revela la experta. En su opini\u00f3n, “esto implica que las mujeres mexicanas que interrumpen sus embarazos tienden a hacerlo, por ahora, con m\u00e9todos relativamente seguros”.<\/I> No obstante, aclara que la tendencia al aumento de la interrupci\u00f3n voluntaria de los embarazos sigue siendo “uno de los grandes desaf\u00edos futuros, que requiere cambios en las legislaciones sobre aborto m\u00e1s all\u00e1 del Distrito Federal y mejor acceso a la anticoncepci\u00f3n para las personas j\u00f3venes”.<\/I> En el mes de julio fue presentada en la Oficina de la Organizaci\u00f3n de las Naciones Unidas en M\u00e9xico una evaluaci\u00f3n sobre avances de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en ese pa\u00eds. En esa oportunidad, Magdy Mart\u00ednez Solim\u00e1n, representante residente del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, mencion\u00f3 que de continuar la tendencia en los \u00faltimos a\u00f1os, el pa\u00eds no podr\u00e1 cumplir con el objetivo referente a la reducci\u00f3n de muertes maternas, que, en este caso, supone una reducci\u00f3n a menos de mil fallecimientos totales por a\u00f1o. Al respecto, en una evaluaci\u00f3n de las cifras reportadas durante el primer semestre de 2011, el Observatorio de Mortalidad Materna en M\u00e9xico, ente formado por instituciones acad\u00e9micas y de la sociedad civil de diferentes estados de la Rep\u00fablica mexicana, indic\u00f3 que en los primeros cuatro a\u00f1os de la d\u00e9cada pasada, la raz\u00f3n de mortalidad materna (RMM) se redujo en 4 por ciento anual, cuando se requer\u00eda al menos 5 por ciento de disminuci\u00f3n para llegar al 2015 con una RMM no mayor a 22 por cada 100.000 n.v. De acuerdo con los datos del \u00faltimo a\u00f1o, ahora la exigencia es mayor pues, para alcanzar la meta en 2015, se requiere por lo menos un descenso promedio de 7,5% anual. Colombia: fallas en la atenci\u00f3n y violencia <\/B> Seg\u00fan el estudio “Mortalidad relacionada con el embarazo, Colombia 1985-2005”, de la Universidad de Antioquia, la RMM del pa\u00eds en 2005 fue de 75,6 muertes por 100.000 nacidos vivos. Si se comparan estas cifras con la informaci\u00f3n de la CEPAL para 2008, se observa un incremento de 9,4 puntos en este indicador. Seg\u00fan las investigadoras Esther Liliana Cuevas Ortiz y Dora Elena Fino Sandoval<\/A><\/U>, que participaron del estudio, la mortalidad asociada al embarazo es, en Colombia, la primera causa de deceso de mujeres en edad reproductiva. Entre las principales causas de mortalidad materna, las investigadoras se\u00f1alaron la toxemia (o preeclampsia), seguida de la hemorragia asociada al parto. “La tercera causa, sorprendentemente, fue el homicidio. En relaci\u00f3n con esta tercera causa, llama la atenci\u00f3n que gran parte de esos casos sucedieron en casa (m\u00e1s del 30%), lo cual es preocupante porque puede indicar situaciones de violencia intrafamiliar”, <\/I>afirman. A esta causa le sigue el suicidio, lo que, en opini\u00f3n de las investigadoras, pone una alerta p\u00fablica respecto a la situaci\u00f3n emocional de las gestantes, debido a que pueden existir graves restricciones en el sistema de salud para la atenci\u00f3n en salud mental. En mayo de 2010, la Oficina en Colombia del Fondo de Poblaci\u00f3n de las Naciones Unidas (UNFPA) public\u00f3 un Comunicado sobre mortalidad materna<\/A><\/U>, en el que se\u00f1al\u00f3 que 98% de las muertes de mujeres embarazadas en el pa\u00eds son evitables. La Oficina afirma que “A pesar de ser un pa\u00eds donde el 97% de los partos son atendidos en instituciones de salud (y no en la casa), persisten problemas de calidad en los servicios”.<\/I> Esto se traduce en una raz\u00f3n de mortalidad de mujeres gestantes alta para el nivel de desarrollo del pa\u00eds. Entre los principales problemas en la atenci\u00f3n de las mujeres gestantes que pueden desencadenar su muerte, UNFPA Colombia destaca “demoras en tomar la decisi\u00f3n de acudir al centro de salud a tiempo, en buena medida por falta de informaci\u00f3n y reconocimiento de los derechos de las mujeres gestantes, y por condiciones culturales de subvaloraci\u00f3n de las necesidades de las mujeres (se subvaloran los s\u00edntomas y signos de alerta, por ejemplo, por parte de la familia, las parejas, etc.)”.<\/I> En segundo lugar, las dificultades para acceder a los centros de salud debido a barreras geogr\u00e1ficas y dificultades econ\u00f3micas. En tercer lugar, las barreras administrativas “que dificultan el acceso oportuno a una atenci\u00f3n especializada y de calidad”.<\/I> El documento concluye que “La mayor\u00eda de los eventos de mortalidad de mujeres a causa de la maternidad se producen por fallas en la calidad de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y hospitalaria, expresada en un servicio ineficiente y no especializado del embarazo, el parto y el postparto”.<\/I> Mujeres pobres: las principales v\u00edctimas<\/B> Al observar las caracter\u00edsticas sociodemogr\u00e1ficas de las mujeres fallecidas durante el embarazo o dentro de los 42 d\u00edas siguientes a la terminaci\u00f3n del mismo, la pobreza y los bajos niveles de educaci\u00f3n sobresalen como los elementos predominantes en pa\u00edses tanto con alta como baja Raz\u00f3n de Mortalidad Materna. Pese a la dificultad de establecer tendencias por regi\u00f3n, Alejandra L\u00f3pez G\u00f3mez se\u00f1ala que “la informaci\u00f3n disponible en Uruguay indica que las mujeres que viven en el interior del pa\u00eds parecen estar m\u00e1s expuestas a la mortalidad materna que las que residen en Montevideo”.<\/I> No obstante, aclara, “debido al bajo n\u00famero de muertes y a que las mismas no se concentran en regiones espec\u00edficas, no es posible establecer una respuesta contundente al respecto”.<\/I> La investigadora se\u00f1ala que, de acuerdo con los estudios para ese pa\u00eds, la mayor\u00eda de las v\u00edctimas son mujeres con bajo nivel educativo (menos de seis a\u00f1os de instrucci\u00f3n), pobres, residentes en zonas sub-urbanas o rurales, de mediana edad y con hijos previos. En Brasil tambi\u00e9n es dif\u00edcil establecer tendencias de este tipo debido a los problemas de subregistro se\u00f1alados. Un an\u00e1lisis general indicar\u00eda que las regiones m\u00e1s pobres –Norte (56,1), Nordeste (54,8) y Centro-oeste (57)– cuentan con una RMM inferior al de aquellas que reportan un Producto Interno Bruto mayor –Sur (76,2) y Sudeste (70). No obstante, expertos han se\u00f1alado que estas disparidades pueden deberse a que en estas \u00faltimas regiones se lleva un registro m\u00e1s fiel de los fallecimientos que las primeras. Respecto a las variables sociales relacionadas con la mortalidad materna en Argentina, Mariana Romero se\u00f1ala que “teniendo en cuenta la densidad de poblaci\u00f3n, las provincias con mayor pobreza estructural son las que tienen los mayores \u00edndices de muerte materna; lo que indica que hay una relaci\u00f3n entre ambas variables, considerando la pobreza en dos sentidos: la pobreza estructural de esas provincias y la concreta de esas mujeres”.<\/I> En este sentido, aclara, una mujer de clase media siempre tendr\u00e1 menores posibilidades de morir durante el parto y el puerperio que una con menores recursos, “pero si vive en Formosa, por ejemplo, su posibilidad de acceder en forma oportuna a una atenci\u00f3n m\u00e9dica adecuada ser\u00e1 menor que una de iguales recursos en la ciudad de Buenos Aires”.<\/I> En t\u00e9rminos generales, la especialista se\u00f1ala que las tasas m\u00e1s altas de mortalidad materna se dan en las provincias del Noroeste (Salta, Jujuy, Tucum\u00e1n, Catamarca, La Rioja y Santiago del Estero) y Noreste argentino (Chaco, Formosa, Corrientes y Misiones). La tendencia observada en los diferentes Estados de M\u00e9xico respecto a mortalidad materna se\u00f1ala que la probabilidad de morir para una mujer por causas obst\u00e9tricas es 5 veces mayor en un Estado del Sureste (regi\u00f3n en la que se encuentran los estados con menor PIB en porcentaje de participaci\u00f3n) comparado con un Estado del Norte. Asimismo, las mujeres en condiciones de pobreza alimentaria fallecen tres veces m\u00e1s que aquellas que no la padecen. En promedio, 25% de las fallecidas son beneficiarias del programa Oportunidades (que busca contribuir a la superaci\u00f3n de la pobreza en ese pa\u00eds). En el periodo 2003-2007, la RMM entre mujeres sin escolaridad fue cinco veces mayor que aquella que se presenta en el grupo que ha cursado estudios superiores. Ante este panorama, Ivonne Szasz afirma que “la desigual distribuci\u00f3n de los recursos para la salud hace que las causas de mortalidad materna que persisten requieran esfuerzos m\u00e1s intensos y estrategias diversificadas adaptadas a contextos espec\u00edficos, como los m\u00e1s pobres, rurales e ind\u00edgenas. Adem\u00e1s, es preciso abatir deficiencias en el sistema de salud, como la escasa supervisi\u00f3n del sector privado, desigualdades entre estados, l\u00f3gicas burocr\u00e1ticas y escasez de recursos en el sector p\u00fablico”.<\/I> En Colombia tambi\u00e9n, las cifras de mortalidad materna revelan marcadas desigualdades por regiones. Mientras que Bogot\u00e1 reporta una RMM de 44,6 por 100.000 n.v., lo que la sit\u00faa por debajo del indicador nacional, y Cundinamarca 75,6, los departamentos m\u00e1s pobres registran altas cifras en este indicador: Choc\u00f3 (213,3), Vaup\u00e9s (585,9) y Vichada (624). La mortalidad materna es dram\u00e1tica en las zonas marginales del pa\u00eds, con alta poblaci\u00f3n ind\u00edgena y negra. El SIVIGILA (Sistema de Vigilancia Epidemiol\u00f3gica) encontr\u00f3 que la raz\u00f3n de mortalidad materna en poblaciones ind\u00edgenas es tres veces superior a la nacional y en mujeres afrocolombianas es 1,6 veces mayor que la nacional. La investigaci\u00f3n citada de la Universidad de Antioquia revela que en esos departamentos hay municipios que incluso reportan m\u00e1s de 3.000 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos. El trabajo se\u00f1ala adem\u00e1s que la mortalidad de mujeres que viven en zonas rurales y no logran llegar a una cabecera municipal es seis veces mayor que las que s\u00ed lo logran. Cuevas Ortiz y Fino Sandoval se\u00f1alan que al visitar las regiones notaron que las mujeres rurales no acceden a los servicios de salud; de ah\u00ed que no puedan practicarse controles prenatales ni ex\u00e1menes b\u00e1sicos. Otros indicadores colombianos se\u00f1alan que cuando una mujer carece de escolaridad, la raz\u00f3n de mortalidad materna es tres veces mayor a la de una mujer con alg\u00fan grado de escolaridad. La mortalidad es tambi\u00e9n 1,6 veces mayor cuando las mujeres carecen de apoyo de un compa\u00f1ero. Diferencias en la Raz\u00f3n de Mortalidad Materna tambi\u00e9n se observan seg\u00fan las distintas categor\u00edas de afiliaci\u00f3n al sistema de salud colombiano –datos que confirman las afirmaciones de Ivonne Szasz acerca del desaf\u00edo que la mortalidad materna significa para el sector salud: la tasa de mortalidad materna entre las mujeres ‘vinculadas’ (es decir, aqu\u00e9llas que son atendidas de manera especial pero no est\u00e1n incluidas formalmente en el sistema de seguridad social, por ejemplo las desplazadas) es similar al promedio nacional, mientras que las que pertenecen al ‘r\u00e9gimen contributivo’ (empleadas y trabajadoras independientes) presentan una RMM menor. Las mujeres del ‘r\u00e9gimen subsidiado’ (de estratos socioecon\u00f3micos m\u00e1s pobres) tienen una mortalidad materna mayor. Referencias citadas<\/B> Abracinskas, Lili\u00e1n; L\u00f3pez G\u00f3mez, Alejandra. 2004. Mortalidad materna, salud y aborto en Uruguay.<\/I> Montevideo: Ed MYSU Andina, Elsa. 2007. An\u00e1lisis causa ra\u00edz de la mortalidad materna en Argentina <\/I>. Disponible en http:\/\/www.errorenmedicina.anm.edu.ar<\/A> <\/SPAN> Briozzo, Leonel. 2003. “Aborto provocado, un problema humano. Perspectivas para su an\u00e1lisis – Estrategias para su reducci\u00f3n”, en Revista M\u00e9dica del Uruguay,<\/I> 19. Pp. 188-200. Disponible en http:\/\/www.scielo.edu.uy\/pdf\/rmu\/v19n3\/art2.pdf<\/A><\/SPAN> Donoso S. Enrique. 2011. \u00abTras el cumplimiento del 5\u00b0 Objetivo del Milenio: Mortalidad materna, Chile, 2008\u00bb, en Revista Chilena de Obstetricia y Ginecolog\u00eda.<\/I> 76 (1). Pp. 1-2. Disponible en http:\/\/www.scielo.cl\/pdf\/rchog\/v76n1\/art01.pdf<\/A><\/SPAN> Donoso S., Enrique; Oyarz\u00fan E, Enrique. 2005. \u00abMortalidad materna, Chile 2003: \u00bfContin\u00faa el gran descenso?\u00bb, en Revista Chilena de Obstetricia y Ginecolog\u00eda,<\/I> 70 (2). Pp. 79-82. Disponible en http:\/\/www.scielo.cl\/pdf\/rchog\/v76n1\/art01.pdf<\/A><\/SPAN> Fino, Dora Elena; Cuevas Esther Liliana. 2007. Mortalidad relacionada con el embarazo, Colombia 1985-2005.<\/I> Tesis para optar por el t\u00edtulo de especialista en Epidemiologia, Universidad de Antioquia. Ju\u00e1rez, F\u00e1tima, et. \u00e1l.<\/I> (2010). Barreras para la maternidad segura en M\u00e9xico.<\/I> Nueva York: Guttmacher Institute. Disponible en http:\/\/www.guttmacher.org\/pubs\/Maternidad-Segura-Mexico.pdf<\/A> Ministerio de Salud P\u00fablica de Uruguay. 2009. Informe Comisi\u00f3n Nacional para el Monitoreo y Reducci\u00f3n de la muerte de mujeres por embarazo, parto, puerperio, ces\u00e1rea y aborto en Uruguay.<\/I> Montevideo: MSP.
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