A conclusão do Comitê das Nações Unidas pelo Fim de Toda Discriminação Contra Mulheres (CEDAW) de que o Brasil violou o direito à saúde no caso de Alyne da Silva Pimentel – a jovem de 27 anos vítima de morte materna decorrente de uma série de falhas no atendimento obstétrico – e a recomendação para que o Estado brasileiro implemente medidas efetivas para redução da mortalidade materna, lançou luz sobre a necessidade de melhoria do acesso à qualidade de atenção pré-natal e obstétrica no país.
Passados quase dois anos da decisão do CEDAW, ainda não há respostas concretas do governo brasileiro, e o que se vê ainda são violências no parto, uso de técnicas invasivas e altas taxas de intervenções sem consentimento que põem em risco a integridade corporal, a dignidade e o bem-estar emocional da mulher, além de um sistema com ênfase na produtividade e lucratividade que explora a ideia do parto como algo doloroso e terrível e coloca o país na posição de campeão mundial no número de cesarianas.
Nesta entrevista, feita em função do Dia Internacional da Mulher (8 de março), a médica Simone Grilo Diniz, professora do Departamento de Saúde Materno-infantil da Faculdade de Saúde Pública da USP, discute as problematizações nas políticas públicas de saúde materno-infantil no Brasil à luz do conceito de ‘humanização’, interpreta os altos índices de cesarianas e gravidezes não planejadas e analisa a Rede Cegonha, programa lançado em 2011 para ser o carro-chefe do governo para a saúde das mulheres.
A falta de humanização ainda caracteriza o modelo de assistência materno-infantil no país?
Quando falamos em ‘humanização’ estamos tratando de uma mudança nas relações e mudança de práticas de assistência e das intervenções. Trata-se de uma atenção que tenta preservar a integridade genital da mulher, onde ela tem liberdade de posição no parto, e onde ela não é submetida a medicamentos sem ser informada ou sem consentir. A humanização se refere a como a assistência é organizada, ao direito ao acompanhante, à manutenção da integridade corporal da mulher, ao uso de procedimentos consentidos e à garantia de autonomia. Esse é o modelo de que fala o movimento pela humanização do parto.
No entanto, o que se observa ainda são altas taxas de intervenção – como a episiotomia –, as mulheres continuando a dar à luz na posição litotômica – chamada inforrmalmente de ‘frango assado’ – e outras práticas que se distanciam do modelo de humanização. Todas essas formas de assistência não promovem a dignidade nem o bem estar emocional das mulheres. Nesse sentindo, eu diria que a falta de humanização ainda caracteriza o modelo de assistência materno-infantil no país. Esse parto agressivo faz com a cesariana termine parecendo, comparativamente, muito mais aceitável.
O alto índice de cesarianas no país é alarmante: o índice de 82% de partos cirúrgicos na rede privada brasileira é o mais alto do mundo. Como interpreta este dado e quais as implicações deste alto índice de cesarianas?
No Brasil há uma ideia do parto como algo indigno, nojento, uma maldição pela qual a mulher tem que passar pelo fato de ter tido vida sexual. Daí se segue o que chamamos de uma “abordagem correcional do parto” – como o uso de ocitocina, por exemplo, para tornar mais intensas as contrações uterinas, até que o bebê nasça.
Nessa perspectiva, o parto terrível deve ser prevenido através da cesariana. Assim, ela é uma prática usada como recurso no Brasil para se livrar de uma experiência de parto indigna e violenta. Em outros países, mesmo nos muito medicalizados como os EUA, a maioria das cesarianas ocorre em mulheres pobres e doentes. Aqui a maioria ocorre nas saudáveis e mais ricas, porque parece algo menos terrível. Os serviços de saúde são organizados com base nessa crença. Se não mudarmos a cultura sexual-reprodutivo que está inscrita nos modelo de assistência e na ambiência dos serviços de saúde, isso não vai melhorar.
Enquanto o resto do mundo acredita que o tipo de parto mais vantajoso para as mulheres terem bebês saudáveis é o normal e fisiológico, no Brasil os conflitos de interesse pesam muito. O que chama a atenção, no caso brasileiro, é que em relação a outros tipos de assistência – como a que envolve os antirretrovirais, por exemplo – há um padrão ouro. No parto não. As mulheres não pagantes não têm direito a decidir nada. Há um conjunto de contradições culturais.
A Rede Cegonha foi lançada para ser o carro-chefe do governo para a saúde das mulheres. Como avalia o programa? Acha que ele dá conta de atenção ao parto ou é uma solução falível?
O nome Rede Cegonha sinaliza uma ruptura na aliança histórica da área técnica da saúde da mulher com o movimento de mulheres, uma vez que ela despolitiza e dessexualiza o debate sobre reprodução. A própria ideia de cegonha fica aquém do humano. A escolha do nome sinaliza um alinhamento com os setores religiosos, do qual o governo tem se mostrado refém. O programa aponta para uma retomada do foco do materno-infantilismo, centra muito a atenção na mulher-mãe. A área técnica está ocupada por pessoas que entendem sobre humanização do parto, e que até tentam ampliar a agenda, mas que têm sido impedidas de tomar atitudes por conta das alianças com os setores religiosos, que fazem parte do governo Dilma.
O programa então tenta lidar com temas mais aceitáveis, como a contracepção, mas isso nem de longe lembra a agenda ampla do PAISM [Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher], muito voltado para a ideia de informação em saúde, o que praticamente desapareceu da agenda do SUS. Existe uma redução da ideia de integralidade e uma fragmentação da assistência. A qualidade da informação é preocupante. Esta é uma área que precisa melhorar muito.
Não diria, porém, que seja um programa falível. Ele tem aspectos positivos na ideia de atenção ao parto. A Rede Cegonha por um lado tem um discurso inovador em termos de promover um modelo respeitoso e fisiológico, mas por outro cai num sistema altamente medicalizado. O modelo médico-centrado é um dos problemas principais. O que precisamos é de um profissional especialista em parto normal. Mas a ideia de produtividade e lucratividade é o que emperra o sistema.
O Brasil conseguiu diminuir a mortalidade infantil, mas a redução da mortalidade materna ainda é um desafio que persiste, não é?
Saúde materna tem sido reduzida à questão da mortalidade materna. Esquece-se de olhar para outras questões importantes, como a morbidade e os danos perineais resultantes de um modelo de assistência agressivo, assim como as complicações de cesarea nas mulheres. No Brasil não temos sequer informação sobre o uso da episiotomia no Data SUS. Damos também muito pouca atenção ao estresse e à depressão pós-parto, causas de suicídio entre mulheres.
Há ainda a questão da violência no parto, problemas de saúde mental, as intervenções e o uso de drogas como a ocitocina sintética. No Brasil usamos essa droga para acelerar os partos sem qualquer regulação. São questões associadas à mortalidade. Há também as mortes por falta de uso de tecnologia e pelo uso indiscriminado de tecnologias. O problema é que não existe regulação da qualidade da assistência no Brasil.
Fazer uma episiotomia ou usar a ocitocina sem consentimento é uma violência contra a mulher. Mas o sofrimento gerado pelas agressões no parto são sempre atribuídas ao parto vaginal, não ao tratamento agressivo, reforçando a crença do parto como castigo.
Por isso, por aqui a prática da cesariana é vendida como o parto ideal, como sendo o padrão ouro da assistência, e se as mulheres pagarem por isso vão ter uma melhor experiência no parto. Isso acontece porque não existe regulação. Mesmo em países muito medicalizados como os EUA há uma recomendação forte de não se fazer cesariana quando a gravidez tiver menos de 39 semanas completas. A maioria das cesarianas feitas no setor privado no Brasil acontece antes disso. Os americanos regulam porque há muitos danos associados à prática.
Que danos seriam estes?
Danos para as mulheres, mas principalmente os relacionados à maneira como a pessoa nasce. Quem nasce através de cesariana tem mais chances de desenvolver obesidade, asma, diabetes tipo 1 e 2. Isto pode acontecer porque, quando a criança está no útero materno é estéril, isto é, livre de qualquer contaminação. Nos partos vaginais, as primeiras bactérias que tomam conta de seu intestino são altamente benéficas. Quem nasce por cesariana vai ser colonizado por bactérias hospitalares de quem o manipula. E o tipo de bactéria que você adquire neste momento vai influir em como você absorve vitamina, calorias, enfim, como seu organismo se configure em termos metabólicos e imunológicos .
No contexto latino-americano o Brasil é o único a ter esses problemas na assistência à saúde materno-infantil?
Brasil e Chile são exemplos extremos de medicalização excessiva. Já os venezuelanos têm leis de combate à violência obstétrica. A Venezuela, quando lançou o equivalente a nossa lei Maria da Penha, já incluiu a questão da violência obstétrica. Lá, os abusos verbais e o cuidado não consentido são considerados formas de violência.
Resultados do estudo “Nascer no Brasil: Inquérito sobre parto e nascimento”, divulgado pela Ensp/Fiocruz no ano passado, revelam que apenas 45% das mulheres planejaram a gravidez. A que se deve isto? Há problemas no acesso a esse planejamento?
Temos alta taxa de contracepção, mas basicamente esterilização, métodos hormonais, a camisinha e uma alta taxa de gravidez não desejada. O que isso reflete? Reflete que vivemos em um país onde as ações educativas desapareceram e o aborto continua sendo ilegal. Há pouca informação sobre como prevenir uma gravidez e um leque restrito de opções contraceptivas.
A PNDS de 2006 (referente ao período 2001- 2005) apontava um uso zero de diafragma. Há diafragmas nos postos, mas não tem quem prescreva ou quem oriente. Não há quem saiba orientar.
Ao mesmo tempo, os anticoncepcionais hormonais causam muitos efeitos adversos, o que faz com que muitas mulheres abandonem o método e busquem outros. Mas tem que haver outras opções. O Diu é um método bom para ser usado entre uma gravidez e outra, por exemplo. Nosso leque de métodos contraceptivos é muito restrito.
Além disso, existe uma inequidade no acesso ao aborto no país, mesmo nos casos previstos em lei a má qualidade de assistência é extrema. A tecnologia utilizada em abortos incompletos é obsoleta, dolorosa e insegura.
Considerando a realização próxima do Seminário de Avaliação do PNAISM, marcado para o segundo semestre de 2013, o que pode ser sugerido em termos de melhorias para o sistema de atendimento na área da saúde da mulher?
A iniciativa do seminário é muito importante. A integralidade em saúde precisa ser retomada neste momento de revisita ao PNAISM. Estamos vivendo uma outra realidade hoje. Temos as velhas questões não resolvidas e as novas. Precisamos nos atualizar para enfrentá-las.