En 2009, la Asociación Americana de Psicología divulgó en un comunicado su posición en relación a las llamadas ‘terapias de conversión’ en el cual establece que los profesionales de la salud mental deben evitar decir a sus clientes que pueden cambiar de orientación sexual mediante terapia u otros tratamientos. La resolución, casi unánime, resultó de las recomendaciones de un grupo de trabajo encargado de revisar toda la literatura referente a los Esfuerzos de Conversión de la Orientación Sexual (SOCE, según sigla en inglés). Sus recomendaciones fueron divulgadas en el informe Respuestas Terapéuticas Apropiadas a la Orientación Sexual.
La “Resolución sobre Respuestas Afirmativas Apropiadas para la Ansiedad y Esfuerzos de Cambio de Orientación Sexual” también aconseja que padres, tutores, la/os jóvenes y sus familias eviten tratamientos de orientación sexual que consideren a la homosexualidad como una enfermedad mental o un desorden del desarrollo y en su lugar procuren atención psicotéutica, apoyo social y servicios educativos “que provean información precisa sobre sexualidad y orientación sexual, incrementen el apoyo familiar y escolar y reduzcan el rechazo sufrido por los jóvenes de minorías sexuales”.
El psiquiatra y psicoanalista norteamericano Jack Drescher, autor de Psychoanalytic Therapy & The Gay Man (“La Terapia Psicoanalítica y El Hombre Gay”), de 1998, y de Gay and Lesbian Parenting (“La Crianza por parte de Gays y Lesbianas”), es actualmente uno de los defensores científicos más activos de una revisión critica de las doctrinas psiquiátrica y psicoanalítica en relación a la orientación sexual. Además de su contribución al debate sobre SOCE, recientemente realizó una revisión sobre la historia de la homosexualidad y la identidad de genero como parte del Grupo de Trabajo DSM-V sobre Identidad Sexual y de Genero (Drescher, 2009), clave para los actuales debates en torno del tratamiento de los llamados “trastornos de género” en próxima edición de ese manual.
En esta entrevista con el CLAM, el Dr. Drescher analiza la evolución del pensamiento psiquiátrico y psicoanalítico dentro y fuera de un modelo patológico, y cómo los profesionales de la salud mental deben responder en la clínica a cuestiones sobre orientación sexual.
¿Por qué la visión de la homosexualidad como una enfermedad mental predominó en la medicina occidental del siglo XX, a pesar de la existencia de visiones alternativas menos patologizantes, como las de Havelock Ellis o Freud?
La visión de la homosexualidad como “variante normal” no captó la imaginación de grandes segmentos del público americano hasta la publicación, a mediados del siglo XX, de los estudios de Kinsey, en 1948 y 1953. El defensor más influyente de la visión de la homosexualidad como patología, que apareció en Europa en el siglo XIX, fue el psiquiatra alemán Richard von Krafft-Ebing. La obra de 1886 de Krafft-Ebing, Psychopathia Sexuales, afirma que la homosexualidad y otras expresiones de conductas sexuales no convencionales pueden ser entendidas como síntomas de “degeneración nerviosa”, esto es, como enfermedades mentales más que como el pecado del pensamiento religioso. A pesar de que la teoría de la degeneración fue científicamente desacreditada como “causa” de enfermedad mental, muchos de sus supuestos implícitos, incluyendo la creencia de que la homosexualidad es un desorden mental, aún persisten.
En el siglo XIX, al perder importancia las visiones religiosas acerca de la naturaleza, con el avance de visiones seculares y científicas comenzó un proceso de medicalización de comportamientos socialmente inaceptables, que continuaría hasta bien entrado el siglo XX. La posesión demoníaca se convertiría en “demencia”, las borracheras en “alcoholismo” y los sodomitas se convertirían en “homosexuales”. La visión normalizadora de la homosexualidad era un punto de vista distintivamente minoritario. La sociedad podía estar dispuesta a aceptar que los pecados pudieran ser reformulados como enfermedades si expertos científicos y médicos declarasen que los “homosexuales no son malos, sino que tan sólo están enfermos”. Sin embargo, considerar a la homosexualidad como “normal” era más difícil para la imaginación de la mayoría de los profesionales de la salud mental de aquella época.
Después de la muerte de Freud en 1939, una visión más patologizante se enraizó entre psicoanalistas de mediados del siglo XX, que asumieron una visión más crítica de la homosexualidad que el propio Freud. En The Psychoanalytic Theory of Male Homosexuality (“Teoría Psicoanalítica de la Homosexualidad Masculina”), Ken Lewes argumentó que en Estados Unidos, analistas migrantes de Europa compararon a la homosexualidad con los excesos del nazismo y que esta asociación fue un factor subyacente para continuar con la patologización de la homosexualidad en los EEUU. Esta visión predominó en el psicoanálisis norteamericano hasta inicio de los años ‘90, cuando la Sociedad Americana de Psicoanálisis revirtió su posición histórica sobre la homosexualidad y abrió sus institutos para docentes y candidatos abiertamente gays.
¿Cuál es el contexto científico y social para la reciente reemergencia de visiones patologizantes de la homosexualidad en Estados Unidos, después de haber sido claramente desacreditadas por el saber científico?
En 1973 la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) retiró el diagnostico de homosexualidad del Manual de Diagnóstico y Estadísticas (DSM, según la sigla en inglés). La historia de este evento fue meticulosa y profundamente presentada en Homosexuality and American Psychiatry: The Politics of Diagnosis (“Homosexualidad y Psiquiatría Americana: Las Políticas del Diagnostico”) de Ronald Bayer (1981). Sin embargo, mientras la APA y otras profesiones con bases científicas adoptaban el paradigma de las variantes normales y rechazaban las teorías de la homosexualidad como una patología, esas teorías estaban siendo adoptadas por instituciones religiosas tradicionales que históricamente condenaron a la homosexualidad.
Vale la pena resaltar que la decisión de la APA privó a instituciones religiosas, políticas, gubernamentales, militares, educativas y medios de difusión de cualquier tipo de racionalización médica o científica para la discriminación. Sin esa cobertura, tuvo lugar una aceptación social de hombres y mujeres abiertamente gays que no había tenido precedentes históricos. Ya no más enfermos ni necesitados de tratamiento, la sociedad ha adoptado términos legales y morales sobre cómo las personas gays deben vivir abiertamente sus vidas. No obstante, queda todavía por verse bajo qué condiciones podrán amar, trabajar y crear nuevas familias. Hoy estos debates morales, políticos y legales son conocidos como “guerras culturales”.
Los lados opuestos en las guerras culturales contemporáneas argumentan desde la creencia de que: o bien (1) la homosexualidad es normal y aceptable, o (2) la homosexualidad no es normal ni aceptable. La primera posición es lo que yo llamo ‘modelo de identidad normal’. La proposición subyacente es que la homosexualidad es una variación normal de la expresión humana. Esta posición rechaza las creencias históricas y culturales que representan a la homosexualidad como enfermedad o inmoralidad. La aceptación de la propia orientación homosexual normal es considerada como una cuestión distintiva de la identidad gay o lesbiana. Esta posición, además, define a los individuos con una identidad gay o lesbiana como miembros de una minoría sexual. Como miembros de una minoría, esta posición sostiene que hombres gays y lesbianas necesitan protección de la discriminación de la mayoría heterosexual.
La posición opuesta en este debate adhiere a lo que llamo el ‘modelo de comportamiento enfermo’. Uno de sus principios centrales es un fuerte rechazo al modelo de identidad normal. Esta posición considera cualquier expresión abierta de homosexualidad como patognomónica de enfermedad mental, de falla moral, o ambas. Una identidad normal no puede ser creada a partir de la enfermedad o del pecado, así como tampoco provee las bases para definir la pertenencia a un grupo (sexual) minoritario. Por lo tanto, aquellos que tienen comportamientos homosexuales no podrían ser considerados similares a las minorías raciales, étnicas o religiosas (Drescher, 2002a, 2002b).
Después de 1973, el modelo de comportamiento enfermo fue gradualmente marginalizado del mainstream de la salud mental. Sin embargo, renació cuando el argumento clínico de la homosexualidad como enfermedad se amalgamó con un mensaje social conservador y político: la homosexualidad es un “comportamiento” y no una “identidad”. Más aún, si el comportamiento homosexual puede ser cambiado en un individuo, entonces los gays no pueden ser considerados una minoría con derechos a protecciones legislativas.
¿Cuál es el rol del fundamentalismo religioso en este proceso?
Como táctica en las guerras culturales, las teorías psicoanalíticas históricas de inmadurez y patología – hoy en día descartadas por el mainstream de la salud mental – han sido adoptadas por muchos religiosos que estaban luchando para conciliar su compasión por individuos homosexuales con sus tradiciones históricas de condena, declaradamente anti-homosexuales. Este proceso llevó a algunas religiones a adoptar el imperativo moral moderno de “amar a los pecadores pero odiar al pecado.” Desde esta perspectiva religiosa contemporánea, una mujer u hombre gay no debe ser automáticamente expulsado o rechazado por su comunidad de fe. Por el contrario, son aceptados si renuncian a su homosexualidad y procuran “curarla”. Este escenario cambiante llevó a un movimiento creciente de grupos de auto ayuda para individuos que se refieren a si mismos como “ex-gays”.
En los Estados Unidos, el movimiento ex-gay ha sido politizado por grupos religiosos de la derecha política para afirmar que los gays pueden cambiar su orientación sexual con tan sólo intentarlo y, por lo tanto, no existe razón para otorgarles derechos civiles que los protejan.
Más aún, algunos terapeutas seculares, como el psicoanalista Charles Socarides (1995), estaban deseosos de hacer causa común con grupos religiosos fundamentalistas. En el comienzo de los años ‘90, al no encontrar más un público receptivo en el mainstream de la salud mental, se aliaron a líderes de estos grupos religiosos interesados en promover sus teorías actualmente desacreditadas (Drescher, 1998a). Socarides fue uno de los fundadores de la Sociedad Nacional para la Investigación y Terapia de la Homosexualidad (NARTH, por su sigla en inglés), un grupo marginal que se dice secular, pero tiene fuerte apoyo y relaciones con organizaciones conservadoras, religiosas y sociales que promueven la creencia de la NARTH sobre la homosexualidad como una condición “tratable”.
¿Cuál es la alcance concreto de las respuestas terapéuticas a la orientación sexual hoy en día?
Existen pocos datos empíricos para responder a la pregunta sobre qué se hace con los pacientes. Una reciente excepción es un estudio realizado en el Reino Unido (Bartlett et al., 2009) que interrogó a más de 1300 profesionales de varias disciplinas de la salud mental. A pesar de que sólo el 4% de los terapeutas respondieron que intentarían cambiar la orientación sexual de un paciente si les fuese solicitado hacerlo, 17% informó haber ayudado a por lo menos un paciente a reducir o cambiar sus inclinaciones homosexuales o lésbicas. La psicoterapia fue el tratamiento más comúnmente ofrecido (66%) y no se observó ninguna señal de disminución de los tratamientos en los últimos años.
Setenta y dos por ciento de los 222 (17% del total) que brindaron ese tratamiento consideraron que debería haber disponible un servicio para personas que quisieran cambiar su orientación sexual. Tanto la ansiedad como la autonomía del paciente fueron consideradas razones para la intervención; los terapeutas prestaron atención a valores religiosos, culturales y morales como causa de conflicto interno.
Los autores concluyeron que, a pesar de no haber evidencia de que este tipo de tratamiento sea efectivo y de haber evidencia que puede resultar dañino, un número significativo de profesionales británicos de la salud mental (17%) aún intenta ayudar a clientes LGB a convertirse en heterosexuales.
¿Es posible pensar modos clínicos de entender la orientación sexual que no sean ni patologizantes ni estrictamente afirmativos?
En mi libro Psychoanalytic Therapy and the Gay Man (1998) ofrezco una alternativa a la polarización de los abordajes ideológicos. Si bien es difícil resumir todos los puntos aquí, los terapeutas necesitan ser capaces de trabajar dentro de un modelo de conflicto. Por ejemplo, los psicoanalistas contemporáneos no creen que los sesgos introducidos por el propio terapeuta puedan ser fácilmente puestos de lado. Consecuentemente, ningún terapeuta podría estar alguna vez en la posición de ayudar a sus pacientes a resolver conflictos entre sus creencias religiosas y sus atracciones homosexuales de forma neutral. Los terapeutas necesitan ser honestos con relación a sus propias creencias, tanto consigo mismos como con sus pacientes. Si el paciente se encuentra en conflicto entre seguir sus creencias religiosas y actuar de acuerdo a sus inclinaciones sexuales, el rol del terapeuta es ayudar al paciente a tolerar mejor el dolor del conflicto, la ansiedad de lo incierto. Por ultimo, es la capacidad del paciente para tolerar este dolor psíquico con la asistencia del terapeuta lo que puede ayudarlo a sacar sus propias conclusiones.
¿Cuáles son los desafíos actuales para dar respuestas terapéuticas apropiadas a la orientación sexual? ¿Se encuentran los psicólogos clínicos, psiquiatras y psicoterapeutas lo suficientemente entrenados para lidiar con la complejidad de este asunto?
La respuesta es definitivamente “no”. Cuando doy conferencias y clases tanto en los Estados Unidos como en el exterior, frecuentemente pregunto a los clínicos cuántos de ellos sienten que sus estudios de grado o incluso de postgrado incluyeron información adecuada sobre cuestiones relacionadas con el género y la sexualidad. Pocos responden que sienten haber recibido instrucción adecuada en esta área, independientemente de la disciplina en la que fueron entrenados.
Esto es desafortunado, ya que la mayor parte de la gente que va al terapeuta da por sentado que está consultando a alguien con esta instrucción. Y muchos pacientes se sienten extremadamente desilusionados cuando el terapeuta, para asistirlos, usa sus limitados conocimientos y experiencias, en lugar de datos concretos.
El Grupo para el Avance de la Psiquiatría es un think tank psiquiátrico cuyo comité LGBT recientemente desarrolló un curriculum online (http://www.aglp.org/gap/) para enseñar psiquiatría a residentes y otros profesionales sobre el cuidado de pacientes lesbianas, gays, bisexuales, transgénero e intersexo. Con respecto a aquellos cuyos programas no ofrecen ningún entrenamiento formal, el curriculum se encuentra disponible de forma gratuita para cualquiera que desee aprender más.
Dado el estado actual de la cuestión, ¿cuál es la importancia del reciente Informe del Grupo de Trabajo de la APA y de las resoluciones del Consejo de las Asociaciones Psiquiátricas y Psicológicas sobre el asunto?
La Asociación Americana de Psiquiatría y la Asociación Americana de Psicología tienen fuertes posiciones de apoyo a los derechos de los gays, incluido el derecho de casarse. Sin embargo, las manifestaciones políticas no necesariamente se traducen a enfoques adecuados con relación al entrenamiento en ninguno de los dos campos. El informe reciente de la Asociación Americana de Psicología sobre Respuestas Apropiadas a la Orientación Sexual es un buen comienzo. Se puede y se necesita hacer mucho más.
En la era de Internet, el público necesita encontrar fácilmente la posición que las organizaciones profesionales están tomando con relación a las terapias de conversión. Por ejemplo, recuerdo haber participado de una conferencia en Nueva York en 2003 organizada por terapeutas judíos ortodoxos que querían aprender más acerca de las principales visiones de la salud mental sobre la homosexualidad. Un panel incluía a cuatro religiosos judíos que habían sufrido con su propia homosexualidad y que terminaron aceptando sus sentimientos.
Un joven universitario contó la historia de haberse sentido afligido por sus inclinaciones hacia personas del mismo sexo y habérselo contado a su rabino. Éste lo mandó a visitar un psiquiatra que le ofreció hacer una terapia de conversión para cambiar su orientación sexual. El hombre joven se fue a casa, buscó en Internet y encontró la posición de la Asociación Americana de Psiquiatría del 2000 sobre las terapias de conversión. Como resultado, decidió no continuar el tratamiento con el psiquiatra que le ofrecía la terapia de conversión. La parte más difícil es ayudar al público general a entender la diferencia entre lo que dice el mainstream de la salud mental y los grupos que presentan desinformación acerca de la homosexualidad.
Bibliografía
Bartlett, A., Smith, G. & King, M. (2009). The response of mental health professionals to clients seeking help to change or redirect same-sex sexual orientation. BMC Psychiatry, 9:11.
Bayer, R. (1981). Homosexuality and American Psychiatry: The Politics of Diagnosis. New York: Basic Books.
Drescher, J. (1998a). I’m your handyman: A history of reparative therapies. J. Homosexuality, 36(1):19-42.
Drescher, J. (1998b). Psychoanalytic Therapy and the Gay Man. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
Drescher, J. (2002). Sexual conversion (“reparative”) therapies: A history and update. In: Mental Health Issues in Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Communities (Review of Psychiatry, Vol. 21:4). eds. B.E. Jones & M.J. Hill.
Drescher, J. (2002). Ethical issues in treating gay and lesbian patients. Psychiatric Clinics North America, 25(3):605-621.
Drescher, J. (2008). A history of homosexuality and organized psychoanalysis. J. American Academy of Psychoanalysis & Dynamic Psychiatry, 36(3):443-460.
Drescher, J. (2009). Queer diagnoses: Parallels and contrasts in the history of homosexuality, gender variance, and the Diagnostic and Statistical Manual (DSM).” Archives of Sexual Behavior.
Drescher, J. & Merlino, J.P., eds. (2007). American Psychiatry and Homosexuality: An Oral History. New York: Harrington Park Press.
Ellis, H. (1905). Psychology of Sex. New York: Harcourt Brace Jovanovich, 1938.
Freud, S. (1905). Three essays on the theory of sexuality. Standard Edition, 7:123-246. London: Hogarth Press, 1953.
Kinsey, A.C., Pomeroy, W.B. & Martin C.E. (1948). Sexual Behavior in the Human Male. Philadelphia: W.B. Saunders.
Kinsey, A., Pomeroy, W., Martin, C. & Gebhard, P. (1953). Sexual Behavior in the Human Female. Philadelphia, PA: Saunders.
Krafft-Ebing, R. (1886). Psychopathia Sexualis, trans. H. Wedeck. New York: Putnam, 1965.
Lewes, K. (1988). The Psychoanalytic Theory of Male Homosexuality. New York: Simon and chuster.
Socarides, C.W. (1995). Homosexuality: A Freedom Too Far. Phoenix, AZ: Adam Margrave Books.