O governo brasileiro demonstrou novamente que caminha na contramão do seu histórico de defesa e promoção da saúde reprodutiva feminina. A opinião é do movimento de mulheres. No final de dezembro, a Presidência da República promulgou a Medida Provisória (MP) 557, que institui o Sistema Nacional de Cadastro, Vigilância e Acompanhamento da Gestante e Puérpera para Prevenção da Mortalidade Materna. A medida gerou uma onda de críticas de movimentos e entidades que trabalham na área de direitos da mulher sobre a pertinência técnica e jurídica da MP e sobre o risco de que a mesma instaure o vigilantismo reprodutivo. A decisão do governo, avaliam as feministas, é mais um capítulo dos recuos institucionais – envelopados sob o argumento da atenção à saúde maternal – em matéria de integralidade da saúde da mulher, contrariando ações internas e compromissos internacionais que o país vem firmando desde os anos 1980.
A MP 557 prevê o “cadastramento universal das gestantes e puérperas, de forma a permitir a identificação de gestantes e puérperas de risco, a avaliação e o acompanhamento da atenção à saúde por elas recebidas durante o pré-natal, parto e puerpério”. A coordenação do sistema ficará a cargo do Ministério da Saúde, em cooperação com Estados, municípios e o Distrito Federal. Para gerir o cadastro, a MP estabelece um Comitê Gestor Nacional e Comissões de Cadastro, Acompanhamento e Vigilância – estas serão instituídas pelos estabelecimentos de saúde que realizam o pré-natal.
O cadastro será abastecido pelas Comissões. Todas as gestantes e puérperas atendidas pelo estabelecimento deverão ser incluídas no cadastro, segundo a MP. Em caso de gravidez de risco, deverá ser informado o diagnóstico e o projeto terapêutico definido e executado.
A MP 557 estipula também o pagamento de um auxílio de até R$ 50 para as gestantes cadastradas, com o intuito de auxiliar o deslocamento e o acesso aos serviços de pré-natal e parto.
No Brasil, a promulgação da Medida Provisória no final de dezembro chamou a atenção de pesquisadoras e ativistas feministas. Época em que a atividade política na capital do país está em marcha lenta e o Congresso, parado, o recesso de final de ano esvazia o espaço para discussão política. Para a diretora do Centro Feminista de Estudos e Assessoria (CFEMEA), Guacira César, a Medida Provisória foi urdida em silêncio. “Não houve discussão prévia sobre uma medida do governo nesse sentido. A escolha do período de promulgação da MP é auto-explicativa: dezembro, durante o recesso parlamentar. O governo não teve a iniciativa de compartilhar isso com quem tradicionalmente defende os direitos das mulheres. Durante a 3ª Conferência Nacional das Mulheres, em dezembro, nada nos foi passado. Por que não conversar com o movimento feminista? Essa MP diz muito não apenas sobre o que não se deve fazer em matéria de saúde reprodutiva das mulheres, mas também do contexto político de fortalecimento de setores contrários aos direitos das mulheres”, critica a diretora do CFEMEA.
Medida semelhante foi implantada no Peru em 2002, pelo Congresso. A iniciativa no país foi promovida também por setores contrários aos direitos femininos, liderados por grupos religiosos anti-aborto que estavam instalados no Ministério da Saúde. De acordo com Susana Chávez, do Centro de Promoção e Defesa dos Direitos Sexuais e Reprodutivos (Promsex), a medida teve um efeito simbólico, pois o Ministério da Saúde incluiu em seu calendário oficial o Dia da Criança por Nascer. “Conseguiu oficializar um discurso confessional, que se opõe aos direitos humanos e afeta principalmente políticas vinculadas à atenção da saúde sexual e reprodutiva”, afirma, lamentando o caso brasileiro. “É uma medida que desresponsabiliza o Estado de temas centrais como planejamento familiar, especialmente em relação à contracepção e métodos considerados abortivos. É um exemplo de arbitrariedade”, avalia Susana Chávez.
As críticas à iniciativa brasileira assinalam como problemáticos vários aspectos da MP 557. A advogada e consultora do Ipas Beatriz Galli aponta para o caráter de controle da vida reprodutiva das mulheres. “O foco dessa Medida Provisória está na gravidez e não na mulher, que é um sujeito de direitos. O texto da MP prevê que os serviços de saúde garantam às gestantes e aos nascituros o direito ao pré-natal, parto, nascimento e puerpério. No entanto, o nascituro não tem, em nossa constituição, proteção jurídica. Há um problema de inconstucionalidade nessa medida. O que existe é uma expectativa de direito do feto. O Supremo Tribunal Federal, em 2008, ao julgar as pesquisas com células-tronco, definiu que a vida tem dimensão biográfica, isto é, a partir do nascimento”, adverte Beatriz Galli.
Para Guacira César, do CFEMEA, a inclusão do nascituro no texto da MP é um contrabando. “O direito da mulher não pode ser preterido em relação ao direito do que ainda não é vida. É uma menção muito perigosa, pois equipara direitos distintos e abre brecha para que, em casos de estupro, o feto gerado tenha mais força que o direito da mulher a interromper a gravidez”, argumenta a diretora do CFEMEA.
A questão do nascituro, sublinha Bernardo Campinho, advogado constitucionalista e membro da Comissão de Bioética e Biodireito da OAB-RJ, não é o único ponto jurídico questionável. Uma Medida Provisória, explica, é um instrumento com força de lei aplicado pelo Poder Executivo, invertendo o processo legislativo habitual. Para tanto, é preciso que o propósito da MP exija duas condições: relevância e urgência. “A MP 557 tem como objetivo garantir a melhora do acesso, da cobertura e da qualidade da atenção à saúde materna. Desse ponto de vista, o requisito da relevância é justificável, na medida em que a mortalidade materna é um problema grave no Brasil. No entanto, a configuração de urgência não faz sentido uma vez que os índices de mortalidade materna têm se reduzido nos últimos anos. Além disso, já existem outras políticas com o mesmo propósito”, explica Bernardo Campinho.
De acordo com o integrante da Comissão de Bioética e Biodireito da OAB-RJ, a MP é um instrumento que, com força de lei, entra em vigência assim que é instituída. “O debate sobre o conteúdo da medida, nesse sentido, é postergado para a apreciação no Congresso, embora a norma já esteja em vigor e produzindo efeitos. Tudo o que está previsto na medida já pode ser implementado assim que ela é promulgada. A MP precisa ser analisada pelo Congresso em no máximo 120 dias. Temos um ano eleitoral, com temas complexos a serem discutidos – como a regulamentação do pré-sal e o Código Florestal. Corremos o risco de o tempo de tramitação da MP estourar o prazo máximo previsto pela Constituição sem delibração e, consequentemente, haver um desperdício de dinheiro público em relação ao que já estiver em funcionamento. Um projeto de lei seria mais adequado, seja pelo debate que geraria, seja pela aplicação mais segura de verbas públicas”, observa Bernardo Campinho.
Política paralela e de vigilância
O acúmulo de políticas com o mesmo objetivo – acompanhar e combater a mortalidade materna – é desnecessário, segundo a médica e demógrafa Sandra Valongueiro. “Não há necessidade de se criar um cadastro de gestantes. Já temos o SisPreNatal, um software do Sistema Único de Saúde que permite o acompanhamento desde o pré-natal até a primeira consulta do período puérpero. Se pensarmos em um cadastro como medida para incrementar a atenção à saúde materna, veremos que já há. É redundante criar outro. Além disso, desde 2008, temos uma portaria que regulamenta o monitoramento dos óbitos maternos e os óbitos ocorridos em idade fértil.”, avalia Valongueiro, que integra o Comitê Estadual de Mortalidade Materna de Pernambuco, mencionando a portaria 1.119 do Ministério da Saúde.
Os Comitês Estaduais de Mortalidade Materna irão coexistir com as chamadas Comissões de Cadastro, Vigilância e Acompanhamento das Gestantes e Puérperas de Risco, estabelecidas pela MP 557. Um equívoco técnico, segundo Sandra Valongueiro. “A medida parece ignorar que o país já tem mecanismos de acompanhamento das grávidas. É estranho o governo fazer um discurso em prol das mulheres sem em nenhum momento a MP 557 mencionar a morte materna no âmbito dos direitos sexuais e reprodutivos. Para reduzirmos a mortalidade materna, o foco não deve ser o acesso. Eu vejo isso em Recife, onde há casos de mulheres que morrem na 5ª ou 6ª consulta do pré-natal. A questão é a qualidade do pré-natal e a assistência ao parto. Um cadastro que compete com outro já existente não irá resolver esse problema. A impressão que tenho é que estamos andando em círculos, pois temos metas, protocolos, políticas e um histórico de décadas de atenção à saúde da mulher – como as metas do milênio [estipuladas pela ONU e que inclui como um dos objetivos a redução da morte materna até 2015] e o Pacto Nacional de Redução da Mortalidade Materna – e o governo insiste na questão do acesso. Nosso problema é a qualidade do atendimento”, avalia Sandra Valongueiro.
Atualmente, a taxa de mortalidade materna brasileira é de 67 mortes para cada 100 mil nascidos vivos, longe das 35 por cada 100 mil defendidas pela ONU até 2015. Ainda mais distante da taxa aceitável pela Organização Mundial da Saúde (OMS) – 20 mortes para cada 100 mil nascidos vivos.
Para Guacira César, do CFEMEA, o Brasil tem cada vez mais assistido a ida das mulheres gestantes aos serviços de acompanhamento da gravidez. No entanto, ainda convivemos com taxas de mortalidade materna altas. “O governo federal erra nos meios escolhidos para combater as taxas. Mesmo com as mulheres tendo mais acesso aos serviços, não conseguimos reduzir significativamente a mortalidade, pois o problema é de qualidade, má formação profissional, recursos financeiros escassos etc. O governo deveria criar um cadastro sim, mas para vigiar a si próprio e o serviço de saúde. Vigiar as mulheres não é a solução”, critica a diretora do CFEMEA.
Beatriz Galli chama atenção para a questão do cadastramento das gestantes. De acordo com ela, o cadastro tem uma finalidade de vigilância. “Já temos o SisPreNatal. O governo criou uma política paralela. É preocupante a forma como esses dados serão manejados, pois é um modelo com capilaridade abrangente. Como isso será feito na ponta? Como as comissões irão controlar esses dados? Não está claro se as informações serão usadas para fins de investigação policial. Deveria haver uma cláusula impedindo que isso ocorra. A MP está regida por uma lógica de controle e vigilância da vida reprodutiva das mulheres, desrespeitando a autonomia delas”, analisa Beatriz Galli.
O cadastro é caracterizado como universal no texto da MP. Assim que a medida foi promulgada, as críticas dos movimentos sociais e feministas apontaram para o caráter compulsório do registro das mulheres. De acordo com o texto da MP 557, os estabelecimentos de saúde, públicos ou privados, que realizam acompanhamento pré-natal deverão instituir as Comissões de Cadastro para que estas registrem em sistema informatizado os dados de todas as gestantes e puérperas atendidas.
Em entrevista ao site Viomundo.com.br, o assessor especial do ministro da saúde, Fausto Pereira dos Santos, afirmou que o pré-natal é de adesão voluntária, não sendo obrigatório a ninguém realizá-lo.
O ministro da saúde, Alexandre Padilha, já tinha anteriormente respondido às críticas afirmando que universal não significa obrigatório, pois ninguém é obrigado a se submeter a atendimento. A MP, segundo o ministro, reforça o SisPreNatal e não há risco de vazamento do cadastro.
No entanto, o advogado Bernardo Campinho afirma que o direito à saúde não pode ser condicionado a requisito que não atenda de forma proporcional e razoável a exigências decorrentes da realização de outros direitos humanos e que a MP 557 não prevê sanções claras para o uso indevido das informações do cadastro. “É inconstitucional que o acesso a um direito seja preterido em relação a outro sem uma justificativa que demonstre a adequação, necessidade e proporcionalidade da medida. O cadastro criado é compulsório, pois prevê que o registro da mulher seja feito no momento em que ela for atendida. Toda mulher grávida precisa ser acompanhada. Isso é elementar, portanto, há um equívoco em afirmar que não há um caráter compulsório. Além disso, não fica claro como as comissões de cadastramento e vigilância serão compostas. Consequentemente, o uso do cadastro não se encontra delimitado por parâmetros seguros”, afirma. “Outra questão importante a destacar é que o SisPreNatal é um software do SUS, cuja confidencialidade é garantida pois os dados registrados não contêm o nome da gestante”, enfatiza Bernardo Campinho, observando que a MP 557, ao prever o repasse de um auxílio para as gestantes se deslocarem aos serviços de pré-natal, coloca essas mulheres em evidência. “Todo o repasse de verba pública deve ser registrado para que seja fiscalizado pelo Tribunal de Contas da União (TCU) e publicado pela União. Portanto, o auxílio de R$ 50 que a MP 557 prevê para as mulheres deverá tornar público o nome delas. O sigilo entre médico e paciente fica sob ameaça pela falta de garantias à privacidade e à vinculação aos usos dos dados para os fins que a MP 557 porpõe. Apesar disso, a concessão de um auxílio em sinão é ilegal”, avalia Bernardo Campinho.
A concessão do auxílio, segundo Guacira César, do CFEMEA, é uma medida populista do governo. “É um equívoco, pois o Brasil já tem uma rede de transportes que serve os serviços de saúde. Temos o Samu (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência), temos outras formas de atendimento móvel. Se a intenção é facilitar o transporte das mulheres, que se invista nesses instrumentos para incrementá-los. O que não podemos é transferir para a mulher, a pretexto de um auxílio, uma responsabilidade que é do Estado brasileiro, obrigado a garantir saúde de qualidade a todos os cidadãos”, critica a diretora do CFEMEA.
Contexto interno e externo
A promulgação da MP 557 vem poucos meses após a condenação do Brasil pelo Comitê para a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra a Mulher (CEDAW/ONU) por causa da morte da gestante Alyne da Silva Pimentel. Em 2002, Alyne, com 28 anos, peregrinou em estado grave – o feto estava morto – entre hospitais no Rio de Janeiro. O atendimento e o tratamento não foram adequados. Alyne faleceu, deixando uma filha de 5 anos. A condenação do Brasil foi o primeiro caso em que um comitê internacional emitiu uma decisão considerando a morte materna como violação de direitos humanos.
O CEDAW recomendou ao Brasil tomar todas as ações necessárias para compensar a família de Alyne e para assegurar o direito de todas as mulheres do país às mesmas condições de pré-natal e de uma maternidade segura. A condenação, lembra Bernardo Campinho (OAB-RJ), recomendou ações e políticas que incrementem a qualidade do atendimento. “A MP 557 não dá conta do que foi proposto pelo CEDAW”, atesta o advogado.
No final de 2011, outra ação do governo chamou a atenção de movimentos de direitos das mulheres. Durante a 66ª Assembléia Geral da ONU, o relator especial Anand Grover apresentou o relatório sobre o direito de que toda pessoa goze do mais alto nível possível de saúde física e mental, afirmando que leis criminais e outras restrições legais relacionadas à saúde sexual e reprodutiva são violações de direitos humanos. O Brasil, histórico promotor e defensor desses temas nos fóruns internacionais, calou-se. A posição do governo foi criticada.
Essas ações demonstram uma mudança que vem ocorrendo sobretudo no governo Dilma Rousseff: recuo institucional diante de temas sobre sexualidade e reprodução. Para Rosângela Talib, coordenadora-executiva das Católicas pelo Direito de Decidir (CDD), a MP 557 é um mais um recuo do governo que compromete o paradigma da integralidade da saúde feminina. “No Brasil, não podemos falar de saúde da mulher sem tocar na questão do aborto inseguro, que o governo da presidente Dilma Rousseff procura ignorar. A ilegalidade do aborto impõe severas conseqüências sobre as mulheres. O aborto clandestino é a quarta causa mais comum de morte materna”, critica Rosângela Talib.
De acordo com a coordenadora-executiva da CDD, o governo rasga o compromisso histórico do Brasil com as questões de saúde sexual e reprodutiva. “A maternidade é um momento importante na vida da mulher e exige atenção. Mas a qualidade da saúde da mulher não pode ser priorizada apenas para o evento gestacional. A mulher não se resume ao papel de genitora. O que o Ministério da Saúde pensa sobre saúde reprodutiva? Não parece ser o que historicamente o Estado brasileiro se propôs a pensar. Desde os anos 1980, com a Política de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), passando pelas Conferências do Cairo (1994) e de Pequim (1995), o Brasil se colocou como ator relevante na defesa dos direitos das mulheres. E, agora, infelizmente, sob o governo de uma mulher, recua e rasga compromissos”, avalia Rosângela Talib, que lamenta que no Brasil a integralidade da saúde da mulher esteja cada vez mais se tornando restrita e delimitada.